Terminologia- ELA
Doença de neurônio motor (DNM) é um termo genérico, freqüentemente utilizado para incluir quatro principais síndromes neurológicas clínicas:
Atrofia muscular progressiva esporádica (AMP);
Esclerose lateral primária (ELP);
Paralisia bulbar progressiva (PBP);
Esclerose lateral amiotrófica (ELA).
O termo DNM traz sérios problemas, pois é inexato é pode ser fonte de confusões diagnósticas: não existe uma DNM, mas várias. Não são afetados todos ou somente os neurônios motores inferiores, desde que os motoneurônios gama e os neurônios motores autonômicos pré-gangliônicos são discretamente ou mesmo não comprometidos.
A doença também pode envolver não somente os neurônios motores, mas, eventualmente, outros tipos de neurônios.
Por outro lado, o termo Esclerose Lateral Amiotrófica também pode trazer problemas:
•É difícil de entender. O nome soa misterioso e amedrontador. É preferível usar a forma abreviada (ELA);
•É incorreto e freqüentemente utilizado indistintamente para 3 tipos diferentes de condições clínicas como já mencionadas: ELA, PBP e ELP.
Esclerose é um termo genérico que significa endurecimento e cicatrização.
Esclerose lateral refere-se ao endurecimento da porção lateral da medula espinhal decorrente de morte dos neurônios motores superiores (neurônios da região cortical do cérebro, mais precisamente no giro pré-central – área motora). Na porção lateral da medula existe um conjunto de fibras nervosas originárias dos neurônios motores superiores. Este conjunto de fibras forma uma estrutura anatômica chamada trato cortico-espinhal lateral.
A = significa não. Mio = refere-se a músculo. Atrofia é um termo médico usado quando alguma coisa torna-se menor ou enfraquece. Amiotrófica refere-se à atrofia dos músculos devido à morte dos neurônios motores inferiores (originados da porção anterior ou ventral da medula espinhal). A integridade das fibras musculares depende de sua inervação pelas fibras nervosas originárias dos neurônios motores inferiores. Quando eles degeneram e morrem, as fibras musculares inervadas por estas células nervosas sofrem atrofia. Esta atrofia é observada clinicamente pela perda de massa muscular.
Esclerose Lateral Amiotrófica significa perda muscular e fraqueza causada pelo comprometimento concomitante de neurônios motores de dois tipos:
•Neurônio motor superior (NMG) – cérebro
•Neurônio motor inferior (NMI) – tronco cerebral / medula espinhal
Classificação e Quadro Clínico
A classificação das DNM depende de vários critérios, incluindo síndrome clínica, alterações morfológicas, padrão de herança, achados eletrofisiológicos e anormalidades bioquímicas e imunológicas.
O diagnóstico clínico é baseado nos locais iniciais de comprometimento no sistema nervoso (neurônios motores superiores, neurônios motores do tronco cerebral e neurônios motores inferiores ou espinhais). A doença resultante caracteriza-se por sinais de degeneração do neurônio motor inferior (espasticidade, aumentos dos reflexos tendinosos - hiperreflexia) e/ou degeneração do neurônio motor inferior (fraqueza, atrofia muscular e fasciculações).
Atrofia muscular progressiva (AMP)
A AMP, doença pura do neurônio motor inferior de causa ainda não identificada, é incomum, representando cerca de 5 a 20% dos casos de DNM. Manifesta-se clinicamente com fraqueza, atrofia e fasciculações, geralmente de início nos membros superiores, envolvendo, progressivamente, membros inferiores e região bulbar (músculos relacionados à deglutição e fala). Não há indícios de liberação piramidal (reflexos aumentados, espasticidade). Os reflexos profundos geralmente encontram-se abolidos. O principal diagnóstico diferencial deve ser feito com neuropatia motora multifocal pura (NMM), uma doença de caráter autoimune, principalmente porque esta forma de doença pode ser tratada com o uso de gamaglobulina hiperimune.
Os dois grupos de doenças são por vezes difíceis de distinguir por critérios puramente clínicos. A eletroneuromiografia (ENMG) pode ser o exame chave para seu diagnóstico, quando há a demonstração de bloqueio de condução nervosa motora, geralmente com predomínio de acometimento de membros superiores.
Esclerose Lateral Primária (ELP)
A ELP caracteriza-se por surto insidioso, de evolução lenta, sem história ou evidência de envolvimento de qualquer outra parte do sistema nervoso, exceto dos tratos cortico-bulbar e cortico-espinhal. Não há evidência, pelo menos nas etapas iniciais da doença, de comprometimento, tanto clínico quanto eletroneuromiográfico, do neurônio motor inferior. Clinicamente, manifesta-se com quadriparesia espástica, reflexos tendíneos profundos exaltados, sinal de Babinski bilateral, disartria espástica e labilidade emocional (quadro pseudobulbar).
Paralisia Bulbar Progressiva (PBP)
A PBP caracteriza-se por comprometimento predominante da musculatura de inervação bulbar com ou sem envolvimento do neurônio motor superior. Disartria e disfagia são os sintomas predominantes, acompanhando-se de fraqueza, atrofia e fasciculações de língua. Envolvimento moderado da musculatura do pescoço pode ser encontrado. Sinais de comprometimento do neurônio motor superior ou labilidade emocional podem ser encontrados.
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
A ELA caracteriza-se por paralisia progressiva marcada por sinais de comprometimento do NMS (clônus e sinal de Babinski) e do NMI (atrofia, fasciculações). É a forma mais comum das doenças do neurônio motor e, por isso, freqüentemente, o termo ELA é utilizado indistintamente para as outras formas de DNM.
A maioria dos casos (80-90%) é esporádica, isto é, não ocorrem outros casos na família. As formas hereditárias são autossômicas dominantes (ocorrem casos em todas as gerações, filho (a)s de pacientes com a doença) e são incomuns (10-20% dos casos).
O envolvimento predominante é o da musculatura dos membros (membros superiores mais que os inferiores), seguindo-se de comprometimento bulbar (músculos da deglutição e da fala), geralmente de caráter assimétrico. Muitas vezes, precedendo ou seguindo-se a instalação dos sintomas, os pacientes queixam-se de cãibras. Fraqueza, atrofia e fasciculações nos membros são sinais clínicos mais proeminentes. Mais tarde, são afetadas as funções vocais e respiratórias. Os nervos cranianos, que controlam a visão e os movimentos oculares e os segmentos sacros inferiores da medula espinhal, que controlam os esfíncteres, não são afetados.
As capacidades mentais e psíquicas permanecem inalteradas durante todo o curso da doença. A ELA não afeta as funções corticais superiores como a inteligência, juízo, memória e os órgãos dos sentidos.
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos para a DNM/ELA foram propostos pela World Federation of Neurology (critérios de El Escorial). Eles são basicamente apoiados nas seguintes premissas:
Presença de:
•Envolvimento clínico, eletroneuromiográfico ou anátomo-patológico do neurônio motor inferior;
•Alterações do tipo neurogênicas na eletroneuromiografia (ENMG), em músculos clinicamente normais;
•Sinais de envolvimento do neurônio motor superior;
•Progressão da doença.
Ausência de:
•Comprometimento sensitivo;
•Comprometimento autonômico;
•Comprometimento visual;
•Síndrome de Parkinson;
•Alterações em exames de neuroimagem, de outras doenças, que poderiam explicar os achados neurogênicos na ENMG.
Apoiado por:
•Fasciculação em uma ou mais regiões;
•ENMG – alterações neurogênicas; velocidade de condução normal; sem bloqueio de condução.
Passos essenciais para realização de diagnóstico:
1. História e exame físico: certificar-se de que os achados clínicos são indicativos do diagnóstico de DNM/ELA;
2. Exame eletroneuromiográfico: confirmar a presença de comprometimento do neurônio motor inferior em regiões clinicamente comprometidas. Identificar envolvimento de neurônio motor inferior em regiões ainda clinicamente não comprometidas. Excluir outras doenças.
3. Neuroimagem: excluir outras doenças que poderiam simular DNM/ELA.
4. Exames laboratoriais clínicos: excluir outras doenças que possam simular ELA.
Apesar do grande esforço da comunidade médica para categorizar e definir melhor esta moléstia, a ELA afeta cada indivíduo de forma diferente. A doença progride mais rapidamente em alguns pacientes do que em outros; alguns pacientes apresentam comprometimento generalizado, enquanto outros apresentam envolvimento mais localizado, vindo a falecer antes de desenvolverem todos os sinais e sintomas da doença.
O diagnóstico errôneo não é infreqüente, ocorrendo em aproximadamente 15% dos casos. Como não existe um teste diagnóstico específico, às vezes pode ser muito difícil distinguir ELA de outras situações clínicas, principalmente nas fases iniciais da doença.
Tratamento
Na atualidade, não há cura para a ELA. Os mais variados tratamentos já foram tentados, incluindo-se antioxidantes, bloqueadores do canal de cálcio, agentes antivirais, inibidores da excitotoxicidade, plasmaférese e imunossupressores, mas não houve uma mudança significativa na história natural do ELA.
Drogas inibidoras da excitotoxicidade (glutamato), por exemplo o riluzole, apresentaram como efeito benéfico um prolongamento da vida, em alguns meses; passo ainda pequeno mas muito importante sobretudo para o entendimento da gênese desta moléstia.
Grandes esperanças estão sendo depositadas no uso de fatores neurotróficos, especialmente o fator de crescimento nervoso ciliar (CNTF), o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNTF), o fator de crescimento similar à insulina (IGF1) e o fator neurotrófico derivado da linhagem das células da glia (GDNF). Estes produtos têm permitido, sobretudo em ensaios clínicos com modelos animais, uma atividade neurotrófica potente e neuroprotetora, reduzindo o grau de atrofia muscular. Estes resultados justificam os mais recentes ensaios terapêuticos (“trials”) com estas neurotrofinas na ELA.
Dr. Walter Oleschko Arruda
